Sizi Arayalım

Yasal Metinler

Yasal Metinler

İlgili Kişi Başvuru Formu

DR. SONGÜL ÖZCAN GÜZELLİK VE SAĞLIKLI YAŞAM MERKEZİ
VERİ SAHİBİ BAŞVURU FORMU

6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nda (“Kanun”) ilgili kişi olarak tanımlanan kişisel veri sahiplerine (“Veri Sahibi”), Kanun’un 11. maddesinde kişisel verilerinin işlenmesine ilişkin belirli haklar tanınmıştır.
Kanunun 13. maddesinin 1. fıkrası uyarınca; veri sorumlusu olan kliniğimize bu haklara ilişkin olarak yapılacak başvuruların yazılı olarak veya Kişisel Verileri Koruma Kurulu (“Kurul”) tarafından belirlenen diğer yöntemlerle iletilmesi gerekmektedir.
Bu çerçevede “yazılı” olarak kliniğimize yapılacak başvuruların, işbu formun çıktısı alınarak;
 Başvuru Sahibi’nin şahsen başvurusu ile
 Noter vasıtası ile,
 Başvuru Sahibi’nce 5070 Sayılı Elektronik İmza Kanununda tanımlı olan “güvenli elektronik imza” ile imzalanarak Şirket kayıtlı elektronik posta adresine gönderilmek suretiyle
 Mobil İmza ya da e-posta ile başvuru ile tarafımıza iletilmesi gerekmektedir.

Başvuru

Yöntemi

Başvurunun

Yapılacağı Adres

Başvurunun İçerisinde Belirtilecek Bilgi

Şahsen Başvuru (İlgili kişinin bizzat gelmek suretiyle kimliğini tevsik eder bir belge ile başvurması)

Kültür Mah. Atatürk Cad. Altınanahtarlar Apt. A1 Blok No:2 Çamlıbel/AKDENİZ

Zarfın üzerine “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılması gerekmektedir.

İadeli Taahhütlü Mektup ya da Noter Kanalıyla

Kültür Mah. Atatürk Cad. Altınanahtarlar Apt. A1 Blok No:2 Çamlıbel/AKDENİZ

Zarfın üzerine “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılması gerekmektedir.

Kayıtlı Elektronik Posta (KEP) Yoluyla işbu formun 5070 Sayılı Elektronik İmza Kanunu hükümlerine uygun olarak atılmış güvenli elektronik imza ile imzalanarak

 

dr.songulozcan@hs03.kep.tr

E-posta’nın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılması gerekmektedir.

Mobil İmza ya da E-posta İle Başvuru[İlgili kişi tarafından veri sorumlusuna daha önce bildirilen ve veri sorumlusunun sisteminde kayıtlı bulunan elektronik posta adresini kullanmak suretiyle]

drsongulozcan@gmail.com

E-posta’nın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılması gerekmektedir.

Yukarıda belirtilen kanallar Kanunun 13. maddesinin 1. fıkrası gereğince “yazılı” başvuru kanallarıdır. Kurul’un belirleyeceği diğer yöntemler duyurulduktan sonra bu yöntemler üzerinden de başvuruların ne şekilde alınacağı şirketimizce duyurulacaktır.


DR. SONGÜL ÖZCAN GÜZELLİK VE SAĞLIKLI YAŞAM MERKEZİ
İLGİLİ KİŞİ BAŞVURU FORMU
Başvuruda bulunan veri sahibinin iletişim bilgileri:
Adı Soyadı : ........................................................................................................
Doğum Tarihi ve T.C. Kimlik No : ........ / .......... / ............ .............................................................
Telefon Numarası : ........................................................................................................
E-posta Adresi : ........................................................................................................
Adres : ........................................................................................................

Lütfen Kliniğimiz ile olan ilişkinizi belirtiniz: (Müşteri, Hasta, iş ortağı, çalışan adayı, eski çalışan, üçüncü taraf firma çalışanı, hissedar gibi)
☐ Müşteri / Hasta
☐ Ziyaretçi ☐ İş Ortağı
☐ Diğer: …………………..
Kliniğimiz içerisinde iletişimde olduğunuz birim:………………………………..…………………..……...…………….…..........................
Konu:........................................................................................................................................................................
☐ Mevcut Çalışanıyım
☐ Eski Çalışanım
Çalıştığım Yıllar : .........................................
☐ Diğer:
......................................................................... ☐ İş Başvurusu / Özgeçmiş PaylaşımıYaptım
Tarih : ..........................
☐ Üçüncü Kişi FirmaÇalışanıyım
Lütfen çalıştığınız firma ve pozisyon bilgisini belirtiniz
...................................................................................


Lütfen KVK Kanunu kapsamındaki talebinizi detaylı olarak belirtiniz: .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Lütfen başvurunuza vereceğimiz yanıtın tarafınıza bildirilme yöntemini seçiniz:
 Adresime gönderilmesini istiyorum.
 E-posta adresime gönderilmesini istiyorum.
 Elden teslim almak istiyorum.
(Vekâleten temsil alınması durumunda vekâletname veya yetkili kişinin yetkisini gösterir belgenin olması gerekmektedir.)

İşbu başvuru formu, Kliniğimiz ile olan ilişkinizi tespit ederek, varsa, Kliniğimiz tarafından işlenen kişisel verilerinizi eksiksiz olarak belirleyerek, ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresinde cevap verilebilmesi için tanzim edilmiştir. Hukuka aykırı ve haksız bir şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için Kliniğimiz ek evrak ve malumat (Nüfus cüzdanı veya sürücü belgesi sureti vb.) talep etme hakkını saklı tutar. Form kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde Kliniğimiz, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden dolayı mesuliyet kabul etmemektedir.
İşbu forma ilişkin süreçler, 6698 sayılı KVKK ve diğer mevzuata, Kişisel Verileri Koruma Kurulu ilke kararlarına, Dr. Songül Özcan Güzellik Ve Sağlıklı Yaşam Merkezi Veri İşleme ve İmha Politikası’na uygun şekilde yürütülmektedir.

Başvuru Tarihi : ......... / ........... / ...............
Başvuranın Adı Soyadı : .......................................................... İmzası : .....................


Kliniğimiz tarafından doldurulacaktır
Tarih : ......... / ........... / ...............
Teslim Alanın Adı Soyadı : ...................................................... İmzası : ......................